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阅读次数:2708 发布日期:2020-01-11 15:53:03


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导语

俗话说“春宵一刻值千金”,啪啪啪本是美好时刻,谁曾想,却突发胸痛。这不,美国胸科学会就发布了一则这样病例,看作者如何抽丝剥茧、层层分析,最终找到原因。

病史

男,55岁,因胸痛1h后于急诊就诊。主诉为突发性的、严重的、尖锐性疼痛,位于左侧,并放射痛至背部。疼痛始于性生活过程,同时发生呕吐。患者无呕吐或恶心事件史。也无腹泻,咳嗽,发热,寒颤,或近期创伤史。

实验室检查

wbc 11,100/mm3,中性粒细胞占88.1%,hb 15.6 g/dl,血小板 82,000/mm3,na 141 mmol/l,k 3.5 mmol/l,cl 107 mmol/l,nahco3 23 mmol/l,血尿素氮 17 mg/dl,肌酸酐 1.5 mg/dl,淀粉酶 122 u/l,碱性磷酸酶(alp)46 mu/ml,谷草转氨酶(ast)40 u/l,丙氨酸转氨酶(alt)28 u/l,总胆红素(tbil)1.1 mg/dl,白蛋白(alb)4.6 g/dl,经鼻导管2l/min流量吸氧,动脉血气:ph=7.43,paco2=35 mmhg,pao2=58 mmhg。

影像学

图1 床旁胸片

图2 随访的床旁胸片

图3 esophogram

图4 胸部ct

q:图1 影像学中有哪些异常?

a:胸片显示左侧胸腔积液和左侧气胸。

那么问题来了,该患者为何同时存在气胸和积液?积液和气胸同时存在时,可在多种情况下都可发生。气体可从以下4个来源进入胸膜腔:脏层胸膜破坏后来自肺内的气体,空气穿过胸壁进入,纵隔中的空腔性脏器穿孔,来自于腹膜腔内穿过横膈膜的气体。

患者没有胸穿透性创伤和气腹史,这不太可能是导致左侧胸腔积液和气胸的原因。

重点➤ 对本例患者,需鉴别气体来自肺还是气道。

患者存在纵隔气肿或皮下气肿,支持诊断食管破裂,所以不太可能是肺内气体进入胸腔。

胸腔积液和气胸的鉴别诊断包括:

(1)既往存在与气胸无关的胸腔积液,

(2)同一过程中产生的新的胸腔积液和气胸;

(3)脏层和壁层胸膜之间的粘连破坏,在气胸的形成过程中产生新的血胸。

图2是放置胸管后,肺再扩张。

q:下一步进行胸水哪项检查?

a:胸腔积液内的淀粉酶和淀粉酶同工酶测试是确诊的最佳方法。

患者胸痛的原因,可能是呕吐导致腹腔内和食管腔内压力短暂性增加,引起食管破裂。胸腔积液内的淀粉酶和淀粉酶同工酶测试是确诊的最佳方法。

患者胸液淀粉酶为39,573u,血清淀粉酶为122u。胸腔积液淀粉酶高于血清淀粉酶可能发生于各种情况下。诊断不明确时,胸腔积液同工酶分析有助于诊断。唾液型淀粉酶主要见于食管破裂,恶性胸腔积液,异位妊娠破裂并在肺炎旁性胸腔积液中罕见。

q:接下来应进行何种影像学检查?

a:钡剂食管造影

诊疗疑似食管破裂的患者时,重要的是不仅要确认有食管穿孔,还要确定穿孔的位置,以进行最佳诊疗,包括修复。而确定穿孔的最佳方法是对比食管造影。

患者开胸行纵隔和胸腔引流,发现远端食管竟然有长达8 cm的撕裂,看到这里,我们豁然开朗(可惜原文没有配图)。

对撕裂进行修补。行胃造口术并置入空肠营养管组。所有的食管破裂患者都需进行积极的复苏治疗,并密切监视。绝大多数食管破裂的患者也需要行某种形式的手术。

各种针对食管破裂手术方法的目标都是排出感染的纵隔和胸膜内的积液,并通过修复被破坏的部位来消除持续的积液。胸内食管破裂一般需要通过胸廓切开术进行侵袭性的纵隔和胸腔引流。

为了限制该患者持续的纵隔积液并能在围手术期内愈合,禁食,行胃减压和使用广谱抗生素。

小编注:食管撕裂常见,食管撕裂引发气胸和胸腔积液,并且发生于啪啪啪时,比较少见。虽然我们不能搞定所有的病因和疑难杂症,有时误诊不可避免,但我们可以多学习,学习别人的诊治思维,充实自己,遇到少见病时忙而不乱。

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